“醫(yī)保監(jiān)控知識庫”及智能審核平臺，是由醫(yī)保監(jiān)控知識庫和基于監(jiān)控規(guī)則的實時智能審核平臺組成，該知識庫包括藥品、收費項目、疾病診斷等結構化的醫(yī)學知識及相關聯(lián)的各種規(guī)則，能針對醫(yī)院常規(guī)診療項目所涉及的超說明書行為、超頻次診療、超醫(yī)保限制等用藥、治療過程，進行實時有效的監(jiān)控，從而建立約束醫(yī)師不合規(guī)的醫(yī)療行為，能達到事中控費的效果，為構建三醫(yī)聯(lián)動智慧醫(yī)保的建立奠定基礎。
技術規(guī)格和配置要求
1、醫(yī)保監(jiān)控知識庫管理平臺設計要求
1）先進性
采用先進的基于中間件的設計思想和開發(fā)方法，支持多節(jié)點互聯(lián)互通，支持大用戶量并發(fā)訪問，包括大并發(fā)下的緩存技術，頁面異步數(shù)據(jù)交換，支持Webservers,JSON等技術。
2）安全性
系統(tǒng)采用分級管理模式，對不同級別用戶的操作權限和數(shù)據(jù)訪問范圍有嚴格的限制，系統(tǒng)管理員可以根據(jù)情況靈活設置安全策略。系統(tǒng)級安全：定期備份、應急及恢復、災備解決方案。
3）開發(fā)技術
系統(tǒng)采用B/S、C/S或C/M/S架構，數(shù)據(jù)庫支持Oracle、SQL Server等大型數(shù)據(jù)庫，支持主流的應用服務器、集群及負載等。
4）可擴展性
采用模塊化的設計框架，模塊之間相對獨立又可相互關聯(lián)。在已有功能基礎上添加新模塊或新功能，都非常方便。而且系統(tǒng)采用對象化設計理念，程序接口和數(shù)據(jù)接口都要清晰，便于二次開發(fā)。
5）易維護性
采用代碼維護、公式調(diào)整、參數(shù)配置等手段，確保管理員可自維護系統(tǒng)基礎設置數(shù)據(jù)項。系統(tǒng)升級和日常維護只需要在服務器進行即可。提供應用系統(tǒng)相關技術文檔，開放數(shù)據(jù)庫權限，系統(tǒng)為管理員有系統(tǒng)設置和維護功能，包括用戶和權限設置、字段維護、代碼表維護、日志監(jiān)控、數(shù)據(jù)批量處理、遠程備份、數(shù)據(jù)同步等等。
2、醫(yī)保監(jiān)控知識庫管理平臺性能要求
1) 要求醫(yī)保監(jiān)控知識庫管理平臺基于三層架構體系（用戶界面層-業(yè)務邏輯層-數(shù)據(jù)庫層）。服務器為windows2008以上版本的環(huán)境，客戶端為windows XP/win7/win8等環(huán)境，通信采用TCP、HTTP/HTTPS 等協(xié)議。
2) “醫(yī)保監(jiān)控知識庫”要求以醫(yī)療衛(wèi)生政策、臨床診療規(guī)范及指南、藥典、醫(yī)保政策及醫(yī)保目錄等為依據(jù)建立的醫(yī)保監(jiān)控知識庫。支持事中、事后智能審核。
3) 系統(tǒng)需要支持主流數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)Microsoft SQL Server2005或以上版本、Oracle10g或以上版本；服務器操作系統(tǒng)支持Windows。
4) 醫(yī)保監(jiān)控知識庫管理平臺必須擁有自然語言分析功能，平臺接收到醫(yī)院HIS上傳的內(nèi)容后，能通過自然語言分析后，運用人工神經(jīng)網(wǎng)絡等技術，與后臺的知識庫進行快速匹配并自動生成審核結果返回。
5)系統(tǒng)要求與院方的HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)無縫集成，并應提供標準的數(shù)據(jù)交換接口，支持被醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的應用集成。
3、醫(yī)保監(jiān)控知識庫”醫(yī)保監(jiān)控知識庫管理平臺功能模塊要求：
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主模塊
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子模塊
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功能說明
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備注
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中間件
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服務
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啟動、卸載中間件
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組網(wǎng)
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指定根節(jié)點、子節(jié)點的IP地址、命名及端口等。
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負載均衡
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啟動、關閉負載均衡功能
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WEB服務
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啟用、關閉HTTP/HTTPS服務，并設置相應的參數(shù)。
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用戶
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維護中間件的使用用戶及權限
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數(shù)據(jù)庫
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提供靈活的、多種主流數(shù)據(jù)庫的連接模式，測試通過后提供給插件、客戶端等調(diào)。
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智能審核引擎(插件)
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智能審核引擎以插件的形式安裝在服務器中間件，支持C/S三層插件、WEB預加載插件的注冊、修改、注銷功能。支持Webservers,JSON，DLL等技術接入進行數(shù)據(jù)交換。
智能審核引擎利用后用強大的醫(yī)保監(jiān)控知識庫及智能算法，通過中間件接口接收到數(shù)據(jù)請求（包含患者基本信息、醫(yī)囑/處方信息等），經(jīng)過計算后返回處理結果，接收方可根據(jù)處理結果對醫(yī)生行為進行管控。
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計劃任務
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注冊、修改、注銷各種定時任務。
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日志
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提供每日的中間件各種功能使用的日志
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醫(yī)保監(jiān)控知識庫管理平臺
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登錄
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用戶登錄，自動識別用戶的性質(zhì)及權限。
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系統(tǒng)管理
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員工管理、權限管理、密碼修改、版本管理、本地數(shù)據(jù)維護、退出系統(tǒng)等功能。
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知識庫
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藥品維護、診療項目、臨床診療指南、醫(yī)保規(guī)則、監(jiān)控規(guī)則、自然語言分析等。提供新增、修改、刪除等維護功能。
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知識庫應用
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輔助診療（可選）
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智能審核
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監(jiān)控平臺、預警審核。支持數(shù)據(jù)批量導入審核，可追蹤到具體哪個項目違規(guī)情況。
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統(tǒng)計報表
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提供按年、季度、月、自由錄入時間段等方式查詢所有預警項目及處理情況，自動生成各種圖表，支持導出數(shù)據(jù)及導出圖表等功能。
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常用工具
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提供計算器等功能
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幫助
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提供日志等功能
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醫(yī)保監(jiān)控知識庫數(shù)據(jù)構成
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序號
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數(shù)據(jù)名稱
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分類
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數(shù)量（條）
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數(shù)量合計
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1
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商品庫
（其中西藥、中成藥含本位碼、國藥準字、劑型、規(guī)格、包裝規(guī)格、廠家）
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西藥
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114234
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201164
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中成藥
|
65344
|
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中藥飲片
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6187
|
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保健品
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15399
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2
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藥品說明書
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中成藥
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47271
|
142839
|
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西藥
|
73983
|
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中藥飲片
|
6187
|
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保健品
|
15398
|
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3
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共用字典
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疾病信息字典
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3282
|
12699
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癥狀信息字典
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1750
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人群信息字典
|
128
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肝腎功能信息字典
|
54
|
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病史信息字典
|
153
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藥物過敏信息字典
|
958
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相互作用集信息字典
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1984
|
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特殊人員字典
|
8
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頻次范圍字典
|
86
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大類藥品字典
|
449
|
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相互作用標準字典
|
3847
|
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4
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西藥、中成藥適應癥
|
疾病
|
300821
|
716531
|
|
癥狀
|
296484
|
|
人群
|
115285
|
|
性別
|
3941
|
|
5
|
西藥、中成藥禁忌癥
|
肝腎功能
|
60455
|
1111136
|
|
人群
|
330681
|
|
病史
|
213454
|
|
疾病
|
296890
|
|
癥狀
|
79426
|
|
藥物過敏
|
63691
|
|
其他
|
62887
|
|
性別
|
3652
|
|
6
|
相互作用
|
西藥之間
|
335693
|
384791
|
|
中成藥與西藥之間
|
20812
|
|
中成藥之間
|
1367
|
|
說明書中的歸類藥品
|
26919
|
|
7
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藥品ATC分類
|
西藥
|
7268
|
17218
|
|
中成藥
|
9950
|
|
8
|
用法用量
|
疾病
|
258
|
7482
|
|
癥狀
|
19
|
|
人群
|
8
|
|
用法
|
32
|
|
服法
|
22
|
|
頻次
|
34
|
|
年齡
|
863
|
|
體重
|
295
|
|
用量
|
3640
|
|
用量范圍
|
1240
|
|
肝腎功能
|
169
|
|
療程
|
554
|
|
療程范圍
|
348
|
|
9
|
不良反應
|
疾病
|
445
|
11732
|
|
癥狀
|
553
|
|
人群
|
8
|
|
肝腎功能
|
100
|
|
常見度
|
9210
|
|
程度
|
1416
|
|
10
|
配伍禁忌基礎數(shù)據(jù)
|
總量
|
16383
|
16383
|
|
11
|
醫(yī)保限定支付數(shù)據(jù)
|
1:性別；2：人群；3：醫(yī)院等級；4：住院或門診；5：保險類型；6：搶救；7：�？�；8:嚴重情度;9:一線二線;10:疾病;11:癥狀；12醫(yī)技檢查
|
68521
|
68521
|
|
12
|
自然語言分析詞庫
|
總量
|
453710
|
453710
|
|
|
合計
|
|
|
2690496
|
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