電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。而非狹義的紙質病歷的電子化。

衛健委提出的《電子病歷臨床文檔數據組與數據元》是研制電子病歷數據交換的標準，在電子病歷生成的過程中必須與這一標準接合。本標準規定了電子病歷臨床文檔中數據組的構成、數據元的內容范圍、分類編碼和數據元及其值域代碼調用標準，建立了數據元分類表、數據組分類目錄表與數據元與數據組分類子目錄表。為了醫療機構使用方便在數據元的基礎中建立了。這些文檔按樹形結構保存到數據表中，在電子病歷模板中選擇數據組與數據元時將其數據元標識符代入電子病歷中相應的標簽中。

2結構化與衛健委電子病歷架構

結構化已經提了很多年，很多廠商也宣傳自己做到了全結構化，我們毫不懷疑這一點。

但是這個結構化如果只是自定義標準的結構化，那就沒有什么意義。EMR的結構化必須符合HL7 V3 CDA level 3的結構標準。其結構為樹狀可擴展的結構，具有可擴展的層次化Section和可擴展的層次化Entry，而且具有符合HL7 V3 CDA中24種Entry content module的標準Entry類型。

電子病歷數據結構分為四層（見圖1）：

（1）臨床文檔：位于電子病歷數據結構的最頂層，是由特定醫療服務活動（衛生事件）產生和記錄的患者（或保健對象）臨床診療和指導干預信息的數據集合。如：門（急）診病歷、住院病案首頁、會診記錄等。

（2）文檔段：結構化的臨床文檔一般可拆分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構成該文檔段的數據提供臨床語境，即為其中的數據元通用定義增加特定的約束。結構化的文檔段一般由數據組組成，并通過數據組獲得特定的定義。本標準中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段概念。

（3）數據組：由若干數據元構成，作為一個數據元集合體構成臨床文檔的基本單元，具有臨床語義完整性和可重用性特點。數據組可以存在嵌套結構，即較大的數據組中可包含較小的子數據組。如：文檔標識、主訴、用藥等。

（4）數據元：位于電子病歷數據結構的最底層，是可以通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行賦值的最小、不可再細分的數據單元。數據元的允許值由值域定義。

圖1  電子病歷數據結構

臨床文檔分為文檔頭和文檔體兩部分，見圖2：

圖2  電子病歷臨床文檔信息模型

（1）文檔頭：主要為臨床文檔中的各類標識信息，如文檔標識、服務對象標識、服務提供者標識等。文檔頭可理解為臨床文檔的元數據，用于臨床文檔跨機構交換與共享時的標識、定位和管理。

（2）文檔體：是臨床文檔的具體記錄內容，包含臨床語境。

文檔頭和文檔體分別由承擔不同角色和作用的數據組構成，數據組為兩級嵌套結構，見表2。其中，文檔頭包括數據組12個，其中一級數據組10個，二級數據組2個；文檔體包括數據組64個，其中一級數據組16個，二級數據組48個。

對比衛健委2010年發布的EMR結構標準，可以發現其與CDA Level3的對應關系。區別只是在于，衛健委EMR結構標準限定了Section為兩層、Entry為一層；而在CDA Level3結構中，Section和Entry都是采用Composite模式設計，允許無窮層次地嵌套。

也就是說，符合衛健委的EMR結構標準，未必能符合CDA Level3標準，但是符合CDA Level3標準，一定能符合衛健委EMR結構標準。

微信掃一掃，了解更多