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| 加快電子病歷開發(fā),促進醫(yī)院信息化建設(shè) |
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加快電子病歷開發(fā)，促進醫(yī)院信息化建設(shè)
阮龍德上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（上海!""#$%）
摘要：電子病歷是指計算機化的病歷，它不僅包括紙張病歷的所有信息，而且包括其他診療、服務(wù)、管理相關(guān)信息系
統(tǒng)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)院的各種信息量大量增加，更需要建立電子病歷，它對提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管
理水平有諸多作用。由于電子病歷涉及到的患者隱私、醫(yī)療安全、立法等敏感問題，制約了它的開發(fā)應(yīng)用與醫(yī)院信息
化的發(fā)展。因此，目前急需解決的問題是，病歷信息的保密性、易于存取性及安全可靠性，并積極爭取法律界的支持，
早日確立電子病歷的法律地位，從而加快醫(yī)院信息化建設(shè)的步伐。
關(guān)鍵詞：電子病歷；醫(yī)院信息化；醫(yī)院管理
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" 信息時代呼喚電子病歷
病歷是患者的信息檔案，記載著患者在醫(yī)院的所有醫(yī)療
信息，透過病歷幾乎可了解醫(yī)院的各個方面，如醫(yī)、教、研、護
理、檢驗質(zhì)量和服務(wù)，包括后勤服務(wù)，財務(wù)收費以及醫(yī)院的各
個環(huán)節(jié)的管理水平等。一份書寫認真、條理清晰、分析嚴謹、
診斷明確、治療得當(dāng)?shù)牟v猶如一篇好的醫(yī)學(xué)范文，對醫(yī)學(xué)
生來說，猶如一份理論聯(lián)系實際的好教材。病歷同時也是衡
量醫(yī)療行為有無過失，是否構(gòu)成醫(yī)療事故的最具法律效應(yīng)的
醫(yī)療文件。正因為如此，各級衛(wèi)生行政部門非常重視病歷的
書寫質(zhì)量，各種醫(yī)療質(zhì)量的檢查乃至醫(yī)院的等級評審都以此
為主要依據(jù)。各級醫(yī)療機構(gòu)也是非常重視病歷的書寫規(guī)范
化，將其作為對醫(yī)護人員重要的醫(yī)療質(zhì)量考核指標之一。一
個世紀前延續(xù)下來的用文字書寫病歷至今仍然作為醫(yī)院診
療信息的主要載體為此耗費醫(yī)護人員的大量時間與精力。
開展和普及電子病歷的使用，將醫(yī)務(wù)人員的精力從病歷的書
寫轉(zhuǎn)到實際的診療護理和與患者的交流，是促使電子病歷發(fā)
展的一個必然趨勢。由于電子病歷涉及到患者的隱私、醫(yī)療
安全、立法等敏感問題，故而大多數(shù)醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)都
避開病歷這一醫(yī)院的核心信息，這樣既制約醫(yī)院信息化的發(fā)
展，同時也造成人力、物力上的巨大浪費。因而，開發(fā)電子病
歷已成為醫(yī)院信息化建設(shè)向縱深發(fā)展、完善醫(yī)院信息系統(tǒng)、
促進醫(yī)院管理的當(dāng)務(wù)之急。
’ 電子病歷的優(yōu)點
科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，要求醫(yī)院的信息系統(tǒng)必須以患者
為中心，并能處理臨床醫(yī)療和醫(yī)院事務(wù)性工作。因此，電子
病歷的需求隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率的提高而顯得尤為
重要和緊迫。電子病歷，不只單純是一份病歷的概念，它還
包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、衛(wèi)生經(jīng)濟系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)、公共
醫(yī)療信息系統(tǒng)，這些綜合信息構(gòu)成了患者的治療基礎(chǔ)。患者
的核心信息就是病歷，各種醫(yī)療信息都是圍繞患者以病歷為
載體進行的。與傳統(tǒng)的手工病歷不同，電子病歷以電子信息
取代了傳統(tǒng)書寫病歷中的各項內(nèi)容，它是通過計算機操作而
形成的�；颊呷朐簳r將其標識部分輸入計算機中，各相應(yīng)部
門圍繞患者的治療、檢查等各種醫(yī)療活動，以此標識為入口，
輸入每位患者的醫(yī)療和管理信息，逐漸形成一份完整的病
歷，因此，離開電子病歷，醫(yī)院的信息系統(tǒng)是不完整的、低效
率的。我們可從下列幾方面充分感受到電子病歷的優(yōu)越性。
!&’ 病歷的電子化可以使患者各項信息在院內(nèi)各部門之間
流通，實現(xiàn)了各項檢查預(yù)約、報告檢驗結(jié)果、用藥信息的自動
傳遞，優(yōu)化了患者的就醫(yī)流程，取消了醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，減少了醫(yī)護
差錯，使整個醫(yī)療過程更加方便快捷、合理，提高診治效率和
服務(wù)質(zhì)量。
!&! 電子病歷使醫(yī)療信息由封閉式走向開放式，使得醫(yī)療
信息資源由過去的重收集，轉(zhuǎn)變?yōu)橹厥褂�。各級醫(yī)務(wù)人員在
不同崗位就可以利用服務(wù)器系統(tǒng)來調(diào)閱病歷，獲取各自所需
的信息，這對于醫(yī)生積累臨床診治經(jīng)驗，提高醫(yī)療技術(shù)有極
大的幫助。衛(wèi)生行政管理部門，可以隨時調(diào)閱各種病歷，并
對其進行瞬時臨床監(jiān)控；各種考核（包括對醫(yī)務(wù)人員個人的
業(yè)務(wù)考核和對醫(yī)院整個醫(yī)療質(zhì)量的考核）也可因此而增加客
觀性、科學(xué)性和經(jīng)常性。
!&$ 電子病歷可確保病歷資料的完整、及時、可靠，病歷資
料不會丟失，并可節(jié)省以往紙張病歷資料所占大量貯存空
間。電子病歷使病歷管理實現(xiàn)了全自動化，從而提高了工作
效率。在保存如( 線照片或)*+ 等醫(yī)用影像資料片，即使
不保存膠片，而僅用電子信息保存的情況下，也能確保醫(yī)療
第’, 卷第’ 期
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上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報
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