入 院 記 錄
姓 名 籍 貫
性 別 女性 單 位
年 齡 歲 入院日期 0000—00—00 00：00
婚 否 已婚 病史采取日期 0000—00—00 00：00
民 族 漢族 病史記錄日期 0000—00—00 00：00
職 別 地方 病史陳述者 患者本人
主 訴：轉移性右下腹痛3天。
現病史：患者自述緣于本月29日下午5時許,無明顯誘因出現上腹部悶脹不適,繼之出現疼痛,呈陣發性加劇.感惡心,但無嘔吐,無畏寒、發熱，無腹瀉。求診于當地診所,給予口服“西藥”（欠詳）效果欠佳,至28日上午7時，腹痛轉移至右下腹，無它處放射痛，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。再求診當地診所，予以“輸液”治療（欠詳），仍無明顯效果，故轉診我院。門診擬“急性闌尾炎”收入住院。發病以來，患者睡眠、飲食尚可，大小便正常。
過去史：平素體健，否認“肝炎、結核”等傳染病史；無創傷及手術史，無食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。
個人史：出生于原籍，否認疫水、疫區接觸史，無毒物、放射性物質接觸史，無嗜煙酒，22歲結婚，配偶體健。月經生育史：15———LMP2002-11-08，既往月經規則，經量中等，無痛經史，生育一子，體健。
家族史：父母體健，家族中否認“肝炎、結核”等傳染病史，無“高血壓、糖尿病”等遺傳病史。
體格檢查：體溫37℃ 脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓19/11Kpa。
發育正常，營養中等，自動體位，神志清楚，檢查合作，對答切題。全身皮膚無黃染。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱發育正常，五官端正，雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，輻輳反射存在。耳廓無畸形，乳突無壓痛，外耳道無異常分泌物，粗測聽力正常。鼻中隔無偏曲，各鼻竇區無壓痛，鼻腔通氣好。口唇紅潤，牙齒完好，齒齦無紅腫，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，兩肺呼吸運動對稱，語顫均等，叩呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內側1cm處，心前區無抬舉性搏動，心界無擴大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部體檢見專科情況。脊柱、四肢大關節無畸形，活動良好。神經系統無異常，肱二、三頭肌、膝、跟腱反射正常，巴彬斯基征、克尼格征、布魯金斯基征陰性。
外科情況：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹肌軟，右下腹麥氏點有壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝、脾肋下未及，墨菲氏征陰性，肝脾腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。胃區無震水音。腰大肌試驗（+），閉孔內肌試驗（-）。
輔助檢查：
最后診斷 初步診斷
急性闌尾炎 急性闌尾炎；
診斷日期：0000-00-00 診斷日期：0000-00-00
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