電子病歷是醫院信息系統的核心，是計算機技
術和網絡技術在醫療領域應用的必然產物，是現代
化醫院質量管理和病案管理的必然趨勢。數字化醫
院已成為現代化醫院的一種特征性描述，是醫院信
息化發展過程中的必然結果，完善的電子病歷系統
是建立數字化醫院的必備要素[1]。我院自2006年
12月開始推行電子病歷，現將情況介紹如下：
1前期準備工作
1．1 成立領導小組
由計算機中心、醫務科、護理部、質控辦等科室
人員參與。計算機中心負責系統的安裝、調試與維
護；醫務科和護理部根據我院的實際情況，結合《山
東省中醫醫療護理文書書寫規范》，負責醫療文書和
護理文書格式的審定與規范，制定統一的病歷格式
及有關文字描述的部分，做到從字體、字號、字間距、
行間距等方面統一規范；質控辦負責制定電子病歷
相應的規章制度。
1．2 系統培訓和模板制作
由計算機中心對醫生工作站人員統一分期分批
進行培訓，主要是病歷模板的制作和電子病歷的應
用。模板制作的好壞直接關系到電子病歷能否順利
應用，影響到醫療文書的質量。我們是骨傷科特色
醫院，病種劃分清楚，結合學科專業特點制作本科室
專業性較強的自用模板，醫療管理人員對模板進行
審核，最后由計算機中心人員統一整理創建在醫院
信息系統(HIS)服務器相應的位置上。
1．3整體規劃分步實施
一期工程：我們進行了HIS的全面升級，包括醫
生下作站、護士工作站、藥品、設備、消耗品管理、處
方發藥與醫囑擺藥、住院與手術登記及收費等一系
列模塊。
二期工程：在HIS全面展開且運行穩定后，實現
影像傳輸與存儲系統(PACS)、檢驗信息系統(LIS)
運行，實現了PACS與HIS、LIS與HIS的數據
融合。
在醫生可以熟練下達醫囑、手術、檢驗、檢查等
申請和開具處方，護十可以實行醫囑的轉抄、核對、
執行后，我們開通電子病歷。首先選擇關節科、內科
做為試點科室，及時整理反饋出現的問題，不斷優化
程序，運行穩定后才在全院展開。電子病歷是醫院
信息系統發展比較完善后的一個結果，需要整合其
他系統產生的電子信息。
2電子病歷的特點
2．1 信息全面
電子病歷不僅記錄紙質病歷的全部內容，還包
括CT、MRI、CR、DR、超聲等影像圖片、檢驗報告等
信息。把一個病人在醫院的任何時間、任何科室和
各個信息系統中的不同記錄結合成一個記錄。使醫
護人員閱讀病歷時更加直觀與全面，有效避免臨床
醫師在病歷書寫時的缺項、漏項及書寫病歷的隨意
性。使書寫出來的病歷達到格式上的規范化，記錄
上的完整性，有效提升了病歷的內涵質量。
2．2信息共享
通過電子病歷與PACS、LIS有機結合，經治醫
師能夠在患者接受檢查結束后的最短時間內，通過
醫生工作站看到影像資料和診斷報告，以及各類實
驗室檢驗檢查結果的報告。有助于及時對疾病做出
診斷并實施治療[2]，縮短了患者確診時間和住院時
間，提高診治效率與服務質量，加速病人信息在院內
各部門間的共享和流通。
2．3科研價值
據統計80％的臨床科研的基礎資料來自住院病
歷，而電子病歷為臨床教學、科研提供了多種快捷信
息檢索方式，如隨機查詢、疾病記錄檢索、疾病分類
統計等。實現了病歷的自由檢索，提高了病案使用
效率，為臨床、教學、科研服務真正發揮了醫療檔案 |
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