電子病歷質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)
技術(shù)手冊
【開發(fā)背景】
近幾年，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)不斷發(fā)展，各級醫(yī)院對電子病歷這一新穎的臨床醫(yī)生工作平臺從認識到重視，使它的應(yīng)用日益廣泛，大有取代傳統(tǒng)手寫病歷的趨勢。
傳統(tǒng)手寫病歷由于各種臨床信息零碎繁復，也由于某些醫(yī)生們書寫病歷字跡難辨，且工作量繁重，導致病歷書寫質(zhì)量難以保證，同時質(zhì)控部門也難以及時對醫(yī)生工作進行監(jiān)控，對病歷的分類存儲、查詢，以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計都需要耗費大量的人力，病歷保密性難以保證等一系列問題。
針對傳統(tǒng)手寫病歷存在的缺陷，依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求,本“電子病歷質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)” 進行歷時多年的研發(fā)，為病歷如何快速規(guī)范錄入、留痕跡修訂，數(shù)據(jù)安全存儲、質(zhì)量實時監(jiān)控、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等問題提供了一個良好的解決方案。本系統(tǒng)對提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理水平和協(xié)助臨床醫(yī)生規(guī)范高效地進行病歷書寫具有重要的實用價值。
【系統(tǒng)技術(shù)】
• 采用PB雙層結(jié)構(gòu)設(shè)計(C/S模式)
• 數(shù)據(jù)庫架構(gòu)與HIS系統(tǒng)實現(xiàn)無縫連接
• 系統(tǒng)各功能實現(xiàn)模塊化設(shè)計,可靈活組建及自由定義
• 基于ICD10國際標準設(shè)計,與醫(yī)學知識庫互通互連
• 支持短信平臺的GPRS
【開發(fā)環(huán)境】
•客戶端
處理器：P4 1.8GHz或以上CPU
內(nèi)存：256M 或以上(建議512M)
網(wǎng)卡：10/100M LAN 網(wǎng)卡
操作系統(tǒng)：Windows 2000、Windows XP（推薦）
最佳分辨率：1024*768
•服務(wù)器端
建議用專用服務(wù)器
操作系統(tǒng)：Windows 2000 Server；Windows 2003 Server
數(shù)據(jù)庫：SQL Server 2000
開發(fā)工具：Power Builder 8.0或以上
【系統(tǒng)特色】
系統(tǒng)可與各種HIS系統(tǒng)接口無縫連接，保證了數(shù)據(jù)的一致性。
電子病歷版式緊扣《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求
應(yīng)用模板功能減輕臨床醫(yī)生書寫病歷的勞動強度，病歷錄入過程中的智能化下拉選項大幅減少打字量。
任務(wù)提示功能可按病歷書寫時限要求進行自動作出病歷書寫的工作提示，并可通過短信平臺向醫(yī)師作及時通知。
病歷修訂功能可以詳實的記錄病歷的修改信息，滿足了電子病歷的真實性和合法性要求。
權(quán)限分配可動態(tài)設(shè)置系統(tǒng)角色，并可根據(jù)科室或職稱進行批量授權(quán)，滿足的嚴格權(quán)限管理。
通過病歷分級對特殊病歷進行保密設(shè)置，確保病歷的私隱性質(zhì)。
獨有的病歷質(zhì)量實時監(jiān)控功能，實現(xiàn)計算機對病歷的自動評分，質(zhì)控部門可實時跟蹤病歷的完成情況。
通過病歷質(zhì)量統(tǒng)計分析，進行科室或醫(yī)師之間的病歷質(zhì)量評比，利于相互促進。
病歷數(shù)據(jù)自動轉(zhuǎn)儲，保證系統(tǒng)的高效運行，也滿足了醫(yī)院對數(shù)據(jù)安全性的需求。
【系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖】
【系統(tǒng)功能圖】
【系統(tǒng)簡介】
病歷錄入
1). 系統(tǒng)模板以及智能下拉選項大幅減少病歷錄入過程中的打字量；
2). 與HIS連接保障數(shù)據(jù)一致性；
3). 病歷錄入時會彈出相應(yīng)的醫(yī)學知識庫供醫(yī)師參考；
4). 支持文字、圖片、表格的混排格式；
5). 診斷錄入時支持ICD碼與診斷名稱的互換
智能提示
病人在入院之后，系統(tǒng)會根據(jù)病人住院診療情況向醫(yī)師作出相應(yīng)的工作提示，提醒醫(yī)師按時按質(zhì)完成病歷。
1). 病歷書寫期限的提示依照《廣東省病歷書寫規(guī)范》 ；
2). 距病歷完成期限2小時可通過短信平臺向醫(yī)師作及時提醒；
3). 系統(tǒng)根據(jù)入院診斷作出是否需要填寫傳染病報告的工作提示
4). 醫(yī)師開醫(yī)囑后有相應(yīng)的病歷書寫提示,如開手術(shù)醫(yī)囑后出現(xiàn)需要知情同意書、術(shù)前記錄和手術(shù)記錄的工作提示
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