淺談醫院電子病歷系統的發展與應用
賴冬梅①
①廣州新海醫院,510300, 廣州市新港西路167 號
摘 要 主要分析了國內外電子病歷系統的發展狀況，以及國際前沿技術的趨向與目標，簡要
介紹了我國電子病歷系統的發展過程，對不同階段的發展特點進行了說明。同時，強調建立電
子病歷系統在現代醫院中的現實意義和對醫院發展所起的具體作用，指出電子病歷系統是實現
跨系統、跨年代的全面信息集成，它需要滿足不斷增長的數據種類、應用需求、系統整合的需
要，電子病歷系統的應用必須符合現代醫院管理與醫療技術發展的要求，提出了醫院電子病歷
系統的具體應用目標。
關鍵詞 醫院 電子病歷系統 現狀 意義與作用 目標和要求
1 國內外電子病歷的發展現狀
國外最早是開始研究建立醫院的信息系統，當醫院信息化建設發展到一定程度后，隨著技
術水平的提升和臨床業務的發展需要，隨后又開始了病案系統的研究和開發工作，病案管理信
息系統的建立又依賴于病歷的電子化實現，這為實現病歷電子化奠定了基礎。1992 年國際成
立了電子病歷學會，其目的是使電子病歷完全取代現在的低效率、占庫存的紙質病歷，為醫療
保健的全球化提供更多的幫助 。目前，美國Boston 電子病歷協會正著手研究通過Internet
傳輸急救患者的電子病歷問題，醫生在家可以隨時調閱患者的病案。此外，美國一些醫院還利
用電子病歷進行科研和醫療質量檢查工作。日本醫院信息管理系統協會正在致力于電子病歷的
安全性研究問題。英國已將電子病歷的IC 卡應用于孕婦孕期信息、產程啟示及跟蹤觀察。荷
蘭阿姆斯特丹醫學中心對腎病患者和器官移植患者使用電子病歷卡記錄患者透析情況，且患者
可持卡異地透析。
我國電子病歷的開發應用起步較晚，發展過程大致可劃分為三個階段：第一代電子病歷系
統是在2003 年以前，數據庫采用SQL Server，語言是用的PB，以傳統的WORD 等文檔編輯工
具實現編輯，以二進制方式保存在傳統的關系數據庫里。這樣做的缺點是文檔過分依賴特定的
編輯處理環境，移植性差，對病歷的檢索、分析、統計、病歷質量檢查控制等難以完成，病歷
數據交換共享困難。第二代電子病歷系統是在2003－2005 年之間，數據庫采用的是Orical，
語言仍然用的是PB 或者用Delphi。由于受HL7 標準版本3 的影響，部分引入XML 技術，一部
分實現可以輸出XMI 標準格式的電子病歷，一些實現完成了結構化電子病歷的建模，將病歷分
拆為關系數據庫表格進行存儲。這樣的方式破壞了電子病歷的完整性，同時缺乏靈活性，不便
于擴展和更改。2006 年以來屬第三代電子病歷，即結構化電子病歷系統。HL7 Version3．0 建
立了以XML 技術為基礎的標準，出現了很多基于XML 技術的軟件系統和產品。由于受到第二代
電子病歷系統的影響，現在大多數的電子病歷系統的實現，都是以傳統的方式實現轉而導出
XMI 格式的病歷，而病歷的保存一部分保持原有的方式，一部分依賴于傳統的關系數據庫，將
數據拆分保存，破壞了病歷的完整性。[1]同時由于客觀條件和傳統模式的制約，致使國內尚無
一套成熟、完善，以及規范化和標準化的電子病歷系統,電子病歷系統在我國醫療機構的應用
并未得到普及。近幾年來,隨著醫院信息化建設投入力度的不斷加大，電子病歷在醫院得到了
一定地推廣，研發技術和應用功能都有巨大的進步。
2 電子病歷應用的現實意義與作用
在經濟全球化、社會信息化的進程中，我國醫院已進入了數字化和信息化時代，大型的數
字化醫療設備在醫院中使用，各種醫院管理信息系統和醫療臨床信息系統正在普及。醫院信息
化使醫院工作流程發生了改變和創新，并使醫院得到了全面發展，也為電子病歷的推廣和應用
提供了良好的現實條件。[2]
醫院電子病歷系統既是一個面向醫院管理層的信息系統，又是一個面向科室的信息系統。
電子病歷系統面向臨床醫生，滿足醫生日常書寫病歷的需求，它包括書寫病歷、醫囑下達、開
檢查、檢驗申請單、查詢報告單、填寫首頁等功能。它將病人在院期間的所有醫療信息通過計
算機管理，并給醫生臨床工作提供許多有益幫助，是一個真正意義上的臨床信息系統。通過電
子病歷系統，可以將傳統病案中的大部分內容電子化。[3] 電子病歷的應用可以改變病人信息
資料的交換與存儲方式，優化醫院服務流程；實現臨床信息系統自動化，最大限度地滿足臨床
醫、護人員應用需求；實現醫院行政管理的信息化和自動化，輔助院領導全面掌握醫院各方面
情況；為科學決策支持系統建立擴充了新的數據資源。其具體作用主要體現以下幾個方面：
可以進一步強化醫院病歷管理的規范化，以電子化病歷替代手寫紙質病歷，能夠結束以往
病歷的“天書”時代，并通電子病歷系統的病歷質量控制系統的功能，提高病歷質量，使輸出
的病歷甲級率達到100%。
電子病歷系統建立了科學的醫學知識庫，為臨床醫生提供了智能化的診療常規方案建議，
通過醫學知識的智能表達，幫助提高醫生的診療水平。
全結構化電子病歷的運用，大幅加快了病歷的錄入速度，同時減少了醫生的手工勞動和重
復勞動，尤其是通過電子病歷系統與醫院LIS 系統和PACS 系統的整合，臨床醫生可以直接截
取檢驗、檢驗結果報告，既縮短了檢驗、檢查結果報告的傳遞時間，又提供了方便、快捷的報
告閱讀與導入方式，全面大幅提高醫生工作效率。
實現了服務流程的進一步優化，以信息流和電子化傳遞方式代替了傳統的紙質傳遞，簡化
患者就醫流程，減少患者來回領取檢查、檢驗結果和排隊結算的時間。
智能化的即時提示，及時提示醫生的日常工作，防止因為記錄錯誤或記錄不全等原因造成
的醫療糾紛。
智能化的用藥監測，對醫生醫囑進行智能的用藥，對藥品用法、用量、開停時間、禁忌等
智能的提示，避免醫生因失誤造成醫療糾紛。
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