住院病歷書寫規范草案
前言
論病歷檔案的作用及開發利用
病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫務人員對病人疾病診斷治療過程所記錄的文件，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，也是醫學科學的原始資料。分住院病歷檔案和門診病歷檔案兩類，其中住院病歷需要醫院存檔管理，而門診病歷在一般非住院治療情況下不作存檔處理，患者可將門診病歷檔案作為家庭檔案的一部分進行管理。
1 病歷檔案的特點
病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性——原始性、真實性和準確性，又有自己的專業特殊性。具體如下：
1.1 病歷檔案的完整性與連續性
以一個患者治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。
1.2 病歷檔案的直接責任者為醫療工作者
病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫生完成，除此之外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。
1.3 一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案
1.4 病歷檔案的產生和形成很快、數量大
病歷檔案是醫務人員記錄疾病診療過程所形成的文件材料，是病人在當次發病中的疾病診斷、病情經過、治療、護理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化、診療及護理經過，真實全面反映疾病診治的全過程。
2 病歷檔案的作用
作為醫院最主要的檔案資料，病歷檔案雖然服務對象單一，但其積累了臨床醫療工作經驗，反映了每個階段的醫療質量的情況，因此成為臨床醫學實踐的寶貴信息資源和提高醫療質量和進行醫學研究的重要依據，并在民生領域發揮著越來越重要的作用。隨著社會的發展，病歷檔案的作用廣泛地應用于公檢法取證、保險理賠和醫療糾紛事故鑒定等方面。
2.1 有助于提高醫療和科研
病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新，推動醫學科學的進步。
2.2 有助于醫療糾紛的裁決
當發生醫療糾紛時，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件。
2.3 有助于醫療保險的實施
建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開病案，保險機構在支付醫療保險費時首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT 或拍片必須要門診病歷和診斷書，如既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等。
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