6.6 病歷質量監控內容和方法
（一）時限質量監控
病歷書寫時限是指完成病歷書寫內容所規定的時間范圍。評價病歷書寫及時與否的根本依據是時限質量，病歷書寫時限質量反映了醫師對病人病情及時觀察、及時分析和及時處置等醫療行為，也反映了病人病情的動態變化過程，是評價醫療環節質量的關鍵內容之一。
1.時限質量監控指標體系
制定時限質量監控指標體系的依據：一是以衛生部和國家中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基本規范》為標準，采用了《病歷書寫基本規范》規定的16個方面；二是以突出能充分體現三級醫療查房和手術后醫療工作的記錄為關鍵點，確定31項監控指標。詳見表1時限監控指標體系。
2.時限質量監控指標體系的應用說明。
各種記錄之間錯綜復雜、縱橫交錯，存在著唯一關系、優先關系、等同關系、替代關系、并列關系和等級關系，電子病歷系統依據以下原則，采用邏輯關系判斷方法自動判別，從復雜的關系中準確找出適合的記錄及其規定時限。使應用者，既不漏項、又不多寫；既能及時、又不忙亂。
①首次病程記錄、首次上級醫師查房記錄、搶救記錄、手術記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨完成，其他記錄不能等同或替代；
②同一時間段內，上級醫師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；
③同一時間段內，任何一項病程記錄均等同于一次日常病程記錄；
④交（接）班記錄、轉科記錄可替代階段小結；
⑤搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；
⑥首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄；
⑦術后病程記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；
⑧當有術后病程記錄和搶救記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄同時存在時，相互不能替代，應分別記錄。
（二）內容質量監控
病歷書寫內容監控是反映病歷書寫項目是否完整的重要依據。自動監控只對規定的書寫項目進行“有”或“無”的監控，內容寫得如何要靠專家去評價，因此，內容監控的實質只是解決內容形式的監控問題。通過這種形式監控提醒醫師應完成哪些記錄，輔助醫師減少醫療缺陷的發生，從而提高醫療質量。
1.內容質量監控指標體系。
制定內容監控指標體系的依據：一是以衛生部和國家中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基本規范》為標準；二是以突出能充分體現三級醫療查房和手術后醫療工作的記錄為關鍵點，確定29項監控指標。詳見表2內容質量監控指標體系
2.內容質量監控指標的應用說明。
病人的病情復雜多變、各不相同，病程記錄內容也隨之而變。電子病歷系統判斷病歷書寫的內容是否全面、準確的依據：一是醫囑所提示的病人病情所處的狀況，因此，要使內容質量監控準確，下醫囑首先得準確，也就是說，醫師下醫囑一定要符合病情；二是以下5條原則。
①內容監控不包括入院體檢和24內入出院及死亡的病人；
②書寫病程記錄時，必須“對號入座”選擇指引欄提供的相應項目書寫。否則
|
|
資源大�。�20.76 KB 
