北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)
（1300分）
一、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性－685分
（一）執(zhí)業(yè)行為法制化—70分
1．嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范； 30分
2．有健全的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)制度； 4分
3．嚴(yán)格按照診療科目執(zhí)業(yè)，不得出現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)的情況； 7分
4．專業(yè)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動； 15分
5．嚴(yán)禁科室出租或承包，更不允許以此種形式謀取經(jīng)濟(jì)利益； 4分
6．建立醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。 10分
（二）管理方式制度化－115分
1．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度； 10分
2．嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,做到人人知曉,落實(shí)到位。 100分
（1）首診負(fù)責(zé)制度 9分
（2）三級醫(yī)師查房制度 9分
（3）分級護(hù)理制度 9分
（4）疑難病例討論制度 7分
（5）會診制度 10分
（6）危重患者搶救制度 7分
（7）術(shù)前討論制度 7分
（8）死亡病例討論制度 7分
（9）查對制度 8分
（10）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 14分
（11）交接班制度 6分
（12）技術(shù)準(zhǔn)入制度 7分
3．科室負(fù)責(zé)人和護(hù)士長知曉醫(yī)療核心制度。 5分
（三）基礎(chǔ)質(zhì)量規(guī)范化－53分
1．有健全的醫(yī)院和科室兩級質(zhì)量管理組織，并有效開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作； 4分
2．有健全的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的質(zhì)量安全教育制度； 4分
3．有行之有效的各級醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度和考評制度； 4分
4．嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，提高專業(yè)技術(shù)能力； 7分
5．護(hù)理管理體制健全,明確各級護(hù)理人員崗位職責(zé)； 8分
6．采取有效措施，保障醫(yī)療安全； 8分
7．危重病人護(hù)理到位，護(hù)理合格率≥90%； 8分
8．醫(yī)院甲級病案率90%。 10分
（四）臨床檢查、用藥合理化 －96分
1．合理檢查、合理用藥、因病施治； 17分
2．執(zhí)行《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理； 32分
3．開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)； 8分
4．藥品毛收入占業(yè)務(wù)總收入比例≤市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的比例； 9分
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