電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)分析與選型討論
陳祖林
（武警江西總隊(duì)醫(yī)院信息科 南昌 330030）
摘要：隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷的概念也隨之發(fā)展，最早的提法是CPR，現(xiàn)在已經(jīng)擴(kuò)展延伸到HER的全新概念。因此，電子病歷系統(tǒng)的概念也隨之發(fā)展演變，從作為HIS一部分的EMRS到現(xiàn)在的HER-S，其產(chǎn)品也在推陳出新，所以，在醫(yī)院信息化建設(shè)過(guò)程中，要根據(jù)現(xiàn)實(shí)需求，適當(dāng)考慮近一階段的發(fā)展，選擇適宜的電子病歷系統(tǒng)技術(shù)和產(chǎn)品。
關(guān)鍵詞：電子病歷；電子病歷系統(tǒng)；產(chǎn)品選型
隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)在醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研教學(xué)等環(huán)節(jié)顯現(xiàn)出巨大的作用和影響，越來(lái)越多的醫(yī)院將改革的著眼點(diǎn)聚焦在信息化建設(shè)上。毋庸置疑，信息化是醫(yī)院適應(yīng)改革的必然選擇，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理、提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要途徑。
醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS(Hospital Information System)是醫(yī)院信息化最基礎(chǔ)、最重要的系統(tǒng)，信息技術(shù)的發(fā)展，使HIS由傳統(tǒng)的面向醫(yī)院事務(wù)管理轉(zhuǎn)入到與臨床醫(yī)療信息相結(jié)合的第三階段，電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Records System)EMRS成為HIS的核心內(nèi)容，是這一階段特點(diǎn)。因此，電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)分析和選型問(wèn)題值得探討。
1、 電子病歷與電子病歷系統(tǒng)的概念
對(duì)于電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)品的選型，我們首先應(yīng)該對(duì)什么是電子病歷，什么是電子病歷系統(tǒng)，使用電子病歷有什么優(yōu)勢(shì)等問(wèn)題加以分析。
1.1電子病歷的概念
電子病歷的命名和定義伴隨其發(fā)展不斷演變，其概念也不斷延伸。最早將用來(lái)表述任何以電子方式采集和表達(dá)的患者信息，包括基于紙張掃描方式形成的病歷命名為CPR(computer-based patient record)，隨后又出現(xiàn)了EMR(electronic medical record)、EPR(electronic patient record)等名稱，以表達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)完整的患者醫(yī)療數(shù)據(jù)集的概念。直到近幾年，電子病歷的命名才逐漸統(tǒng)一為EHR(Electronic Health Record)，其概念也擴(kuò)展為覆蓋終生的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)集[1]。目前綜合性醫(yī)院的電子病歷只能算是EHR的子集，包括了在醫(yī)院的各類醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的所有患者數(shù)據(jù)。我國(guó)醫(yī)療規(guī)范對(duì)(紙張)病歷進(jìn)行了規(guī)定，由于紙張病歷基本涵蓋了醫(yī)院主要的醫(yī)療過(guò)程記錄，因而電子病歷至少應(yīng)包括上述所有內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，電子病歷還需要包括很多不適合或者難以用紙張進(jìn)行記錄的內(nèi)容，如超聲、內(nèi)鏡、病理、放射影像、手術(shù)影像等各類動(dòng)態(tài)和靜態(tài)影像數(shù)據(jù)，心電圖、腦電圖、呼吸描記圖等各類波形數(shù)據(jù)，以及醫(yī)囑執(zhí)行記錄等實(shí)時(shí)性較強(qiáng)的內(nèi)容。隨著數(shù)據(jù)采集手段和存儲(chǔ)方法的發(fā)展，電子病歷的構(gòu)成將逐步擴(kuò)充，包含更多更細(xì)節(jié)的患者數(shù)據(jù)。
1.2電子病歷系統(tǒng)的概念
較早的較為成熟的電子病歷系統(tǒng)EMRS是HIS的核心模塊，從病人入院登記、醫(yī)囑、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果，到最后病案編目、信息的加工處理，都是圍繞病歷進(jìn)行的。這就是HIS發(fā)展的第三階段的特點(diǎn)，由于病歷信息貫穿于病人在醫(yī)院就診各個(gè)環(huán)節(jié)中，因此，實(shí)現(xiàn)EMRS實(shí)質(zhì)上是實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)院以病人為中心的HIS [2]
隨著電子病歷概念的擴(kuò)展延伸，電子病歷系統(tǒng)的功能也隨之?dāng)U展成為(electronic health record system,EHR-S)，是指采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理、使用（共享查閱、查詢統(tǒng)計(jì)、遠(yuǎn)程會(huì)診，教學(xué)等）電子病歷的一整套工具和應(yīng)用程序[1]。它成為一個(gè)系統(tǒng)框架，能夠?qū)崿F(xiàn)上述各種的系統(tǒng)功能，并且具備與其它系統(tǒng)集成的接口。能夠集成HIS、醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸管理系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System)PACS、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(Laboratory Information System) LIS、放射信息系統(tǒng)(Radiology Information System) RIS等幾大醫(yī)院信息系統(tǒng)以及各臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)的信息，因此，電子病歷系統(tǒng)就是形成、操控和利用醫(yī)院管理、醫(yī)療數(shù)據(jù)集的綜合系統(tǒng)，任何以該數(shù)據(jù)集為基礎(chǔ)和對(duì)象的模塊和系統(tǒng)均可看成是電子病歷系統(tǒng)的有機(jī)組成部分。
1.3電子病歷的優(yōu)勢(shì)
電子病歷與傳統(tǒng)手工書(shū)寫(xiě)病歷比較，有著很大的優(yōu)勢(shì)。
1.3.1清晰規(guī)范，計(jì)算機(jī)打印的病歷清晰規(guī)范，能夠克服醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的字跡不清、表達(dá)方式不盡相同，對(duì)于醫(yī)生之間交流產(chǎn)生困難，甚至有歧義或誤解等問(wèn)題。
1.3.2效率高，由于電子病歷系統(tǒng)可以共享基本信息并自動(dòng)生成病歷相關(guān)內(nèi)容，可以制作規(guī)范的模板供醫(yī)生選用，減少了漢字輸入內(nèi)容。上級(jí)醫(yī)生的審閱修改，可以迅速通過(guò)電腦進(jìn)行修正，不需要重新謄寫(xiě)，大大節(jié)約了病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率。
1.3.3利于監(jiān)控，采用電子病歷管理系統(tǒng)后，上級(jí)醫(yī)師可以通過(guò)管理系統(tǒng)了解全部的病歷情況，并直接審閱修改。管理部門可以通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)控制，可以實(shí)時(shí)觀察到病歷書(shū)寫(xiě)的情況，對(duì)于未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)的情況及時(shí)追蹤，大大增強(qiáng)了監(jiān)管力度。
1.3.4流通便捷 電子病歷實(shí)現(xiàn)了患者各項(xiàng)信息在醫(yī)院內(nèi)無(wú)障礙流通,實(shí)現(xiàn)了各項(xiàng)檢查預(yù)約、影像、檢驗(yàn)結(jié)果、用藥信息的自動(dòng)傳遞，優(yōu)化了患者的就醫(yī)流程，取消了醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄,減少了醫(yī)護(hù)差錯(cuò)，使整個(gè)醫(yī)療過(guò)程更加方便快捷。
1.3.5應(yīng)用廣泛，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展，電子病歷使信息傳遞和資源共享能夠得以實(shí)現(xiàn)。使疑難復(fù)雜病歷的專家討論、遠(yuǎn)程會(huì)診和學(xué)術(shù)交流更加容易實(shí)現(xiàn)，對(duì)教學(xué)、科研、甚至醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展都將起到積極的促進(jìn)作用。
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