1-1-1醫院有電子病歷系統建設目標、規劃以及領導小組。
1-1-2醫院有電子病歷系統應用管理規定、電子病歷質量管理制度，建立院、科、書寫者三級病歷質控機制，有專職人員進行醫療、護理質量網絡實時監控。
1-1-3對各級各類醫務人員進行電子病歷系統操作技能的培訓，并有培訓、考核記錄。
1-2-1病案室承擔電子病歷終末管理職能； 醫務處、護理部承擔電子病歷質量管理職能；信息科承擔電子病歷技術支持職能等。
2-1-1建有門（急）診、住院醫師及護士工作站。實施電子病歷及其相關應用，實現全院信息資源共享。
2-1-2支持醫師對患者歷次門診、住院信息、檢驗檢查結果、醫囑執行情況、患者費用明細等查詢。
2-1-3提供醫院、科室、醫師常用臨床項目字典，醫囑模板及相應編輯功能；支持醫師按國際疾病分類標準診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字、國際通用符號等多重檢索。
2-1-4提供檢驗檢查等醫囑錄入；提供檢查報告相關的圖像或影像等。
2-2-1支持全部醫療文書的規范處理；按有關規定要求完成住院病歷錄入、病歷修改、各級醫護人員審核等。
2-2-2 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則，要求表述準確，語句通順，標點正確。
2-2-3完整記錄患者既往疾病診斷、既往手術史、既往用藥史和治療情況、既往門診診療有關信息等。
2-2-4各項檢驗、檢查報告結果可以在病史記錄中直接調用，并和病史記錄進行自動關聯，以確保電子病歷的完整性和正確性。
2-2-5門急診、住院醫師、護士工作站能互享醫療、護理等信息。
2-2-6支持錄入體溫、脈搏、呼吸數據后能自動生成相應點線圖，并自動生成需復測信息的功能。錄入的文字、數據信息能自動標記在體溫單相應項目欄。
2-2-7支持醫師醫囑錄入后，須有醫師審核簽名護士方能處理執行的功能，并能提供新開立、停止、取消醫囑列表及人工核查確認功能，并能提示護士進行即時處理。
2-2-8支持根據皮試結果有醫囑自動預警和攔截功能；支持自動重整醫囑并輸出、打印的功能；支持打印當日病人各類護理項目及單個病人護理項目的功能。
2-2-9病歷打印支持自動擴展，根據病歷內容自動調整打印區域；電子病歷記錄按照最終內容打印；各類醫療記錄打印格式應符合衛生行政部門對紙質病歷的相關要求。
3-1-1開展對住院病歷中患者信息、重要病史，診斷、手術名稱前后一致性的檢查。
3-1-2 開展對住院病歷中表格病歷欄目及病歷重要記錄內容的缺漏項檢查。
3-1-3依據《江蘇省醫院住院病歷質量判定標準》，采取有效措施，確保每份出院病歷經質量檢查后歸檔。
3-1-4有自動提醒醫師病歷書寫質量、醫療行為疏漏和待完成事務的功能；實行術前、出院前需要完成相應記錄才能開立醫囑。
3-1-5 開展歸檔病歷分類質控，分別對疑難、危重、手術、死亡病歷進行病歷內涵質量檢查
3-2-1 病案首頁內容完整、準確，來源于電子病歷系統的過程數據，可自定義條件查詢。
3-2-2開展主要質量指標管理與控制，能夠及時、準確地采集醫療質量統計和醫療費用信息。
3-3-1有藥物配伍禁忌和超劑量提示功能，提供藥品電子咨詢服務。
3-3-2實時監控抗菌藥物使用情況。各類抗生素按醫師權限使用，對使用特殊管理類別抗生素、聯合使用三種以上抗生素、清潔手術切口預防使用抗生素的病例有藥物使用劑量和使用時限的監控。
3-3-3監控醫保、新農合用藥情況，有藥品使用范圍的提醒。
3-4-1開展輸血病例實時管理，履行用血審批手續、輸血前與患方簽署《輸血同意書》，及時完成輸血記錄。
|
|
資源大小：17.96 KB 
