基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評價
彭傳薇① 劉琛璽① 李小華①
①廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院信息中心，510010，廣州市流花路111號
摘 要 隨著技術(shù)的日趨成熟，電子病歷系統(tǒng)逐步進入富知識型、學習型系統(tǒng)時代，并在臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系中發(fā)揮出關鍵性和基礎性的作用。本文綜述了電子病歷與臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系的現(xiàn)況及發(fā)展，闡述了建立基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系的必然性及其意義，并分析了存在的局限和對策。
關鍵詞 電子病歷 臨床醫(yī)療質(zhì)量 評價
Abstract Technology of the Electronic Medical Record(EMR) system is about to go into the era of self-learning system. And will play an important and basic part in the development of clinic medical quality evaluation system. In following text, we have introduced the situation of the EMR system and clinic medical quality evaluation system, the necessary and importance of clinic medical quality evaluation system which basis in EMR system, problems we may face in and the methods to solve them.
keywords Electronic Medical Record, Clinic medical quality, Evaluation
隨著臨床醫(yī)學的快速發(fā)展，疾病診斷和治療方法不斷推陳出新，循證醫(yī)學、臨床路徑等知識的不斷發(fā)展深化和電子病歷系統(tǒng)的不斷深入發(fā)展和應用，建立基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評價及決策體系成為了醫(yī)學界關注的熱點問題，越來越受到臨床醫(yī)學、流行病學、統(tǒng)計學等專業(yè)人員的重視。
1 我國電子病歷發(fā)展現(xiàn)況[1-3]
近年來電子病歷的研究和應用在我國得到了較快的發(fā)展，形成了基于電子病歷的、有效集成多臨床專業(yè)信息系統(tǒng)（如醫(yī)生站、護士站、PACS、LIS等）的、支持醫(yī)療、康復和保健的臨床信息系統(tǒng)的應用，逐步實現(xiàn)病人就醫(yī)過程各類診療信息的采集、存儲、傳遞、處理、展示和應用。然而，我們必須認識到我國電子病歷發(fā)展中存在的局限性，主要表現(xiàn)在將電子病歷概念狹義化，主要偏重于醫(yī)學記錄在計算機平臺的編寫和保存上，而對于電子病歷可以帶來的核心價值，即滿足臨床診療現(xiàn)場的信息需求及能夠有效改善醫(yī)生的臨床決策并減少醫(yī)療差錯等方面沒有給與足夠的重視，這在一定程度上限制了電子病歷系統(tǒng)本身的發(fā)展及其
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在臨床醫(yī)療質(zhì)量評價中的效用。
2 臨床醫(yī)療質(zhì)量評價[4,6]
臨床醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，臨床醫(yī)療質(zhì)量高低直接關系到患者的安危。臨床醫(yī)療質(zhì)量評價涉及到醫(yī)療行為中的各個環(huán)節(jié)和層面，其服務對象包括醫(yī)療保健服務體系中所有的參與者。目前發(fā)達國家已經(jīng)建立了比較完善的醫(yī)學評價體系，而隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化和醫(yī)院信息化建設的不斷深入，也為建立基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系帶來了契機。
2.1 臨床醫(yī)療質(zhì)量評價的主要內(nèi)容
2.1.1 對于患者就醫(yī)過程中醫(yī)療服務質(zhì)量的評價 患者由入院開始至出院的整個就醫(yī)過程涉及到醫(yī)院醫(yī)療服務的各個層面，其相關醫(yī)療質(zhì)量評價的內(nèi)容包括疾病醫(yī)治質(zhì)量、醫(yī)護人員服務質(zhì)量、醫(yī)療服務效率、對患者心理健康的關心及干預程度、患者疾病預后的效果及生存質(zhì)量等等。這部分內(nèi)容是醫(yī)療質(zhì)量評價中十分重要的部分，構(gòu)成了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價主體，直接關系到醫(yī)院臨床醫(yī)療水平的不斷深入發(fā)展，直接影響醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境及品牌形象。
2.1.2 對于合理用藥及藥品使用有效性和安全性的評價 藥物使用是醫(yī)療服務中的關鍵內(nèi)容之一。用藥的合理性及其效果直接關系患者的治療效果甚至生命安全，進一步關系到醫(yī)院醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生、處理 |
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