基于電子病歷平臺的智能上報監測系統
尹傳忠①
①廣州醫學院附屬腫瘤醫院信息科，510095，廣州市麓湖路橫枝崗78號
摘 要 本文敘述了基于電子病歷平臺的智能上報監測系統的總體設計要點、創新和實際應用。本系統主要功能是協助院內對傳染、感染等病種進行有效的監測。通過一些可配置的監測條件，使得院內傳染、感染科可以獲得潛在傳染、感染風險的患者信息；跟蹤相關患者情況；上報有關患者信息；管理上報卡狀態等等。
關鍵詞 電子病歷系統 上報監測 主動
通過近年來的應用與發展，電子病歷系統已經在很多醫院得以應用。在電子病歷很好解決病歷結構化采集的基礎上，醫院管理越來越倚重電子病歷管理平臺。結構化的電子病歷為實現智能上報監測提供了堅實的數據基礎。
圖 1 “全院電子病歷系統”的系統架構
1 全院電子病歷上線是智能上報監測系統的保障
我院于2009年開始全院電子病歷實施，通過5個月的實施工作，系統已順利上線，目前運行良好，在電子病歷上線后，大大提高了醫護人員病歷書寫效率，同時通過全過程的質量控制體系，大大提高了醫院的醫療質量。在醫療質量管理平臺中，我們主要應用了包括科室質控、院級質控、核心質控、病案終末質控，已經上報卡管理質控等多個質控子系統。
全院電子病歷，解決了日常醫療文書如門（急）診病歷、病案首頁、住院病歷、病程記錄、手術相關記錄、知情同意書、出院（死亡）記錄、電子處方、輔
助檢查申請（報告）單，護理文書部分的體溫單、手術護理記錄、一般（危重）護理記錄、護理相關文書的書寫，把<<醫療護理文書書寫規范>>的要求，以軟件的形式加以實現，較好的解決了文書書寫規范性問題。
全院電子病歷系統很好的解決了臨床醫護工作者快速、規范、準確的完成病歷文書書寫，實現了臨床信息資源的整合與互通，提高了臨床工作效率，同時它又是實現智能電子病歷系統的基礎，為從基本的工作規范化提升到醫療質量管理的規范化提供了必要的保證。
2 智能上報監測系統
2.1 上報卡管理 上報卡是醫療管理過程中，重要的醫療指標。通過上報卡可以管理醫療特殊事件的情況。其主要作用是將醫療特殊情況進行上報卡填寫，然后將上報卡上交相關管理部分，如在臨床工作中發現患者出現院內感染，則需要填寫院內感染上報卡，將報卡送至院感科。
2.2 被動分散的上報卡管理 上報卡的種類繁多，如院感上報、傳染上報、護理的特殊事件上報，今年來國家衛生部要求對于腫瘤患者、慢性病患者等均要上報給上級醫療管理機構。
種類繁多的上報卡，采用了分散的上報方式，即沒有一個統一的瀏覽平臺，也沒有統一的上報流程管理，管理者很難統籌了解上報事件。
被動的上報方式，使上報卡漏報現象嚴重。上報完全取決于醫生的自身素質，存在大量應該上報患者而沒有填寫上報卡工作。如何智能的檢索出應該上報的病歷是上報卡管理的重中之重。
2.3 主動統一的上報監測系統 智能上報監測系統能協助院內對傳染、感染等病種進行有效的監測。通過一些可配置的監測條件，使得院內傳染、感染科可以獲得潛在傳染、感染風險的患者信息；跟蹤相關患者情況；上報有關患者信息；管理上報卡狀態
2.3.1 系統難點 由于系統與HIS、LIS等結合得比 |
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