臨床指南在電子病歷系統中的深入應用
張健明①
①南京海泰醫療信息系統有限公司，210016，江蘇省南京市黃埔路2 號黃埔大廈16 層
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摘 要 臨床指南的重要性已經得到廣泛認可，它的科學性和規范性為臨床診療工作提供了
可靠的知識來源，為醫療質量提供了保障。本文闡述了臨床指南系統的目標和應用范圍，并
詳細描述了系統應用的關鍵點在于指南知識庫的建立和與電子病歷系統的結合使用。臨床指
南的應用，為臨床醫生尤其是非專科醫生、低年資醫生提供了決策支持作用，有助于提高整
體的醫療水平，減少醫療差錯，促進醫療服務質量的提高。
關鍵詞 臨床指南 電子病歷 臨床決策支持 治療過程跟蹤
1 概述
電子病歷系統已經在全國各大醫院中迅速推廣應用，大大提高了醫護人員書
寫病歷的質量和效率，把醫護人員從繁重的病歷書寫工作中解放出來，進而能夠
把主要精力放在臨床診治工作與醫患之間的交流之中。但目前電子病歷的應用還
不夠深入，大多數都處于文字處理和日常工作的管理，并沒有真正地發揮出計算
機輔助醫療的優勢。隨著電子病歷系統越來越多的使用，更深入的應用功能會不
斷出現，臨床路徑、臨床指南、數據挖掘等功能將是下一步電子病歷系統發展方
向，其中，做為對臨床醫生關系最為密切的臨床指南功能必將成為后期發展的一
個熱點。
臨床指南是系統開發的多組臨床指導意見，用于幫助醫生和病人針對特定的
臨床問題做出恰當的處理、選擇，決策適宜的衛生保健服務。臨床指南以提高臨
床診療的安全性、質量以及成本效益為目的，是指導醫療研究和實踐的重要手段，
具有嚴格的開發方法，內容科學、準確。從1990 年美國醫學會發表首篇臨床指
南報告以來，臨床指南的重要性已經得到了廣泛的認可。研究表明，如果臨床指
南能夠在患者診療期間為臨床醫生提供針對該患者特定的臨床建議，那么臨床指
南的應用就能夠最大限度的影響到臨床醫生的診療行為。
介于臨床指南在醫療活動中越來越重要的地位，開發一套計算機化的臨床指
南系統，和醫院電子病歷系統相互應用，必將會給整個醫療信息化的發展帶來巨
大的作用。
2 臨床指南系統的目標
臨床指南的最重要的目標是要提升整個醫療保健的質量，指南可以在醫生決
策和治療過程中給予科學依據或者是建議方案，從而產生更好的結果。反過來，
指南的實施又可以得到更多的實踐經驗，不斷地改善指南的內容，為今后的應用
提供更詳盡的證據。
降低漏診率、誤診率是醫院管理者在提高醫療質量中尤為關注的問題。如果
患者未在專科就診，那么接診的非專科醫生很有可能由于缺乏相應的專科知識，
無法發現一些異常的癥狀，或者無法意識到一些臨床表現與疾病的關系，從而造
成漏診，或者誤診，貽誤治療時機。臨床指南系統可以通過標準的診斷條件對病
人病情進行綜合分析，提示并引起醫生對潛在的非正常 |
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