支持CDA規范的XML 彈性結構化健案研制
梁志偉① 王永運② 梁祖葉②
① 廣州中醫藥大學醫藥數理工程研究院，510405，廣州市機場路12 號
② 東莞廣州中醫藥大學中醫藥數理工程研究院，523808，松山湖科技產業園生產力促進基
地16 號樓
摘 要 結合我國新醫療體制改革全民建立電子健康檔案的需求，研制新一代支持臨床文檔
結構（Clinical Document Architecture, CDA）標準的XML 彈性結構化健康檔案。根據衛
生部頒布實施的《健康檔案基本架構與數據標準》《病歷書寫規范》和 CDA 規范，采用可擴
展標記語言(Extensible Markup Language,XML)技術，建立CDA 文檔庫，利用自主研發的彈
性結構電子健康檔案(FS-HER)從CDA 庫導入組合構成基于標準和規范的健康檔案信息采集
模板，并在規范的基礎上由工作人員彈性擴展個性化所需的CDA 模板。實現了兼備規范化與
個性化的健康檔案快速建檔；具“即見所得”式的自由文本錄入；病歷數據的XML 格式存儲
功能；便于健康檔案信息交換與處理。有助于推動新醫改下的衛生信息標準規范的應用及醫
院信息化建設。
關鍵詞 健康檔案 電子病歷 XML CDA 彈性結構 快速建檔
1 引言
隨著醫療信息化建設的不斷深入與區域信息衛生醫療體系的逐步完善，對
于醫療機構信息系統之間的互通性以及相互之間的數據共享交換能力的要求日
益增加。電子病歷與健康檔案作為醫院信息系統核心技術，是實現不同醫院、各
級醫療機構之間信息共享的關鍵技術基礎，由此，標準規范化的電子健康檔案已
經成為學者研究的熱點之一。有學者提出基于HL7 CDA，R2.0 的電子病歷首頁的
設計與實現，首先設計病歷首頁架構，再應用XML 技術將一份病歷文檔組織成一
個結構化的CDA 文檔，而該文檔自動生成的文本，一經修改結構化容易遭到破壞，
手工調整工作量較大[1]。也有一些學者提出將XML 技術的CDA 應用于電子病歷中，
主要對一份完整的電子病歷通過XML 結構化為CDA 文檔，實現病歷信息交換與安
全共享[2]。而在臨床應用過程中高效快捷的擴展與收縮功能尚還有待于提高，新
的醫改方案與國家相關標準規范的出臺，使得非完全結構化的電子病歷系統難以
應用，本文在彈性結構化電子病歷研發的基礎上，遵照衛生部頒布的《健康檔案
基本構架與數據標準》和《病歷書寫規范》[3，4]，進一步研制出新一代支持CDA
標準的彈性結構化健康檔案，可通過建立CDA 文檔庫，導入組合構成基于標準和
規范的健康檔案信息采集模板，并在規范的基礎上由工作人員彈性擴展個性化所
需的CDA 模板，有助于不同醫療機構對病歷的需求，加快新醫療體制和衛生信息
標準的應用與推廣。
2 方法與設計方案
2.1 遵照國標與XML技術建立CDA文檔庫 電子健康檔案實現互操作性離不開信
息標準化。XML 作為互聯網應用通用語言，逐步成為互聯網上進行數據交換和傳
輸的“標準語言”，為臨床醫療信息標準規范化描述和交換奠定了技術基礎[5]。
CDA 是一種指定以交換文檔為目的的臨床文檔結構和語意的文檔標記標準。
參照國家相關信息交換標準規范及國際標準化組織信息規范，建立基于XML
標準規范，定義病歷內容的結構與XML 元素信息，制定元素數據采集、存儲與交
換結構的標準。再遵照衛生部頒布實施的病歷書寫規范，按照病歷內容結構予以
拆分成多個模塊，應用XML 技術對各個模塊逐一結構 |
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