基于粗糙集的軍隊醫院地方醫保基金運行監管系統的研究
王繼偉① 夏 挺① 韓雄② 楊畢輝① 吳業毅① 孫鳳英①
基金項目：南京軍區醫學科技創新項目（編號09MA059）
①解放軍第一七四醫院，361003，廈門市文園路92－96 號
②南京軍區聯勤部衛生信息管理中心，210016，
摘 要 通過對醫保政策的分析研究，建立了醫保基金運行監管的指標體系，并采用計算機對各指標進行
監控，達到了從系統的角度解決當前軍隊醫院各層次人員在醫保基金使用管理決策時存在的信息滯后、
決策依據不足、決策信息不準及管理措施落后等問題的目的，醫保基金得到了合理使用，實現了參保人、
醫院和醫保管理機構三方滿意的目標。
關鍵詞 軍隊醫院 醫保基金 運行監管 指標體系 粗糙集
1 背景
我國已有較多的省、市或地區實現了全民基本醫療保險，隨著新醫改方案的執行和社會
保障體系的進一步健全[1]，必將有越來越多的人群被納入基本醫療保險范圍，因此未來地方
醫保病人將會成為大多數軍隊醫院病人的主要構成部分。
首先面對越來越多的地方醫保病人，對軍隊醫院來說，如何處理好“面對戰場、服務市
場”的關系，真正體現軍隊醫院“姓軍為民”是軍隊醫院管理者必須面臨的問題。
其次當前我國衛生資源有限性與新醫改廣覆蓋要求之間的矛盾非常突出，客觀上要求醫
院必須合理使用醫保基金。
而現實是當前大多數軍隊醫院在地方醫保管理特別是在醫保基金運行管理中還存在決
策信息滯后、決策依據不足、決策信息不準及管理措施落后等問題。只有具備軟件研發能力
的醫院在這方面做得好一些，但離當前軍隊醫院對地方醫保管理的要求還有較大差距②③。
這些問題不解決將很難做到合理使用醫保基金。最終導致兩種結果，一是政策未用足，對參
保人的服務不足，醫院和參保人均不滿意；二是對參保人服務過度，浪費了衛生資源，醫院
和醫保管理機構同樣不滿意。
2 主要任務
2.1 研究目標 從系統的角度，通過信息化手段解決當前軍隊醫院各層次人員（醫院領導、
醫務管理部門、醫院醫保管理部門及臨床醫務人員）在醫保基金使用管理決策時存在的決策
信息滯后、決策依據不足、決策信息不準及管理措施落后等方面的問題。真正將軍隊醫院的
地方醫保管理從終末管理變為過程管理，既要保障醫保基金得到合理有效的使用、控制醫保
基金的使用風險，實現參保人、醫院和醫保管理機構三方滿意，提高醫院的醫保管理決策水
平，又促進醫療質量和醫院管理水平的提高。既要緩解當前我國衛生資源有限性與新醫改廣
覆蓋要求之間的矛盾，又要處理好軍隊醫院當前“面對戰場、服務市場”的關系，實現醫院
又好又快發展。
2.2 研究內容 本區范圍內有駐地軍隊醫院的城市（地區）醫保管理政策的分析研究及醫保
基金管理指標體系構建方法的研究。
地方醫保基金運行管理指標體系應用計算機 |
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