面向醫保的醫囑智能指引系統的開發與應用
趙霞①
田燕①
陳穗芬①
陳偉元②
① 廣州軍區廣州總醫院信息中心，510010，廣州市流花路111 號
② 成都木老仁康軟件信息有限公司，610041，成都市武侯區人民南路四段49 號
摘 要 目的：開發一套面向醫療保險患者的以臨床醫囑智能指引信息系統。方法：使用嵌入式
對醫囑行為進行提示和監控，采用智能知識庫對醫保政策法規進行貫徹執行。結果：將醫保政策
性法規對醫囑的監管由靜態的被動的事后懲罰轉向動態的實時的事前指引，將政策性法規的變化
及時地反映給臨床一線的醫囑制定者。結論：系統使醫院在醫保政策范圍內更好地為患者服務。
關鍵詞 醫囑監控 智能 醫保政策
1 引言
目前，全國各地先后出臺了醫保制度改革總體規劃和實施方案，地級以上市基本
都已建立了基本醫保制度，覆蓋人群超過1 億。實施醫保后，患者最關心的就是治療
效果與住院費用的報銷比例。如果在整個診療活動中，醫生不能在診療期間有效控制
醫保范圍內用藥與治療項目，勢必會造成患者出院結算時自費項目增多，往往導致患
者拒付的現象發生。由于醫保患者在院治療期間，報銷費用由醫療服務機構預先墊付，
醫保中心定期地給療服務機構下撥醫保報銷費用，患者一旦拒付，已經產生的治療費
用，則會給醫療服務機構造成損失，最終落實到科室或醫生造成個人經濟利益的損失。
但藥品和診療項目多達幾千種，要讓醫生記住哪些是醫保目錄內的項目很困難，并且
醫保政策相對較多、較復雜，醫生對醫保政策的理解程度有所不同，如果每次下達醫
囑前都去查對醫保目錄內的藥品或診療項目以及相關的醫保政策，必然會增加醫生的
心理負擔與工作負擔。
針對這種情況，我院開發了一套面向醫保患者以臨床醫囑為源頭的智能指引信息
系統，該系統將醫保政策性法規對醫囑的監管由靜態被動的事后懲罰轉向動態實時的
事前指引，將政策性法規的變化及時地反映給臨床一線的醫囑制定者，從而在醫保政
策范圍內更好的為患者做好醫療服務。
2 系統架構[1]
目前，國內醫療機構為滿足醫保系統的接入基本上采用了醫保前置服務器和嵌入
式接口方式與原有的HIS 系統進行對接。醫保中心根據本地區的醫保政策，負責維護
基本醫療保險和工傷保險藥品以及治療項目目錄。同時還負責審核參保人員報銷費用
清單。
醫囑智能指引系統針對上述情況，將HIS 系統的藥品數據、診療項目數據與醫保
相關數據進行對接，醫政管理門部通過后臺的數據定義工具，根據政策性醫療法規定
義相關監控規則，通過前臺工作站進行無縫銜接技術嵌套后，對醫生下達患者治療醫
囑或處方進行全方位的監控。同時，輔助醫生在政策范圍內進行治療方案的決策支持。
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